Активное ведение родов в России

Елена Ряплова, психолог, акушерка, руководитель центра Лада

Выдержки из книг: "Руководство по безопасному материнству" (под ред. Кулакова В.И., Москва, 2000 г.), "Физиология и патология родовой деятельности" (Сидорова И.С., Москва, 2000 г.). Предлагаем Вашему вниманию современную медицинскую точку зрения на ведение родов. В тексте мы выделили некоторые моменты. В целом, оставляем текст без комментариев.

В медучреждениях России придерживаются тактики выжидательно-активного ведения родов, а не просто выжидательного наблюдения. Концепция базируется не на идее нормальных родов, а на идее минимального риска родов. О нормальных родах можно судить ретроспективно после их завершения. Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.

Наблюдение при самопроизвольных родах включает: - контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура и др.); - контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода (наружная или внутренняя КТГ); - ведение партограммы; > - определение КОС из предлежащей части плода (по показаниям); > - введение спазмолитических и обезболивающих средств; - эпизио- или перинеотомия (по показаниям); - оказание ручного пособия при рождении ребенка; - профилактика кровотечения в родах (по показаниям); - оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар и оказание при необходимости помощи.

Крайне важно при первом осмотре беременной установить начало родов, что порой представляет значительные трудности. Признаками начала родов являются:

- наличие регулярных болезненных схваток (боли внизу живота, пояснице); - сглаживание или раскрытие шейки матки; - подтекание околоплодных вод; - кровянистые выделения. При осмотре необходимо решить это "ложные роды" или начало родов, ибо от этого зависит дальнейшая тактика. Иногда, используются термины "прелиминарный период", "предвестники родов", "пролонгированная латентная фаза" и каждый из них требует обоснования, ибо тактика ведения будет разной. В решении вопроса начала родов большую помощь оказывают данные влагалищного исследования, запись КТГ, а при его отсутствии необходимо наблюдение, ведение партограммы. Наличие сглаженности шейки матки и особенно раскрытия указывает на начало родов.

Очень важно учитывать психосоциальные аспекты, а именно, право выбора места родов, кто может присутствовать на родах, использование мониторинга в родах, ранний контакт с ребенком еще в родильном зале, совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате и др. Главным является вопрос: нужна ли сегодня сложная перинатальная технология, всегда ли она оправдана? Доступна ли стране, при существующем финансировании, дорогостоящая технология и насколько рационально ее внедрение, особенно если учесть, что показатели материнской и младенческой смертности в ряде областей Российской Федерации и бывших республик, Прибалтики и Белоруссии приближаются к европейским стандартам. Это говорит, прежде всего о том, что суть дела не только в технологии, сколько в рациональных физиологических методах помощи матери и плоду. Сегодня роды в стационаре сконцентрированы на биологии рождения, и при этом забывают, что в такой же степени они - явление социальное.

Нередко внимание персонала, роженицы и даже родственников фиксируется на показателях монитора, а не на состоянии женщины. В некоторых хорошо технически оснащенных госпиталях проводится централизация мониторинга вне родовых залов, что является не совсем правильным. Порой трудно дифференцировать нормальный стресс плода в родах от дистресса плода.

Вот что по этому поводу пишут эксперты ВОЗ (1988): "Ребенка рожают не врачи, не акушерки, не администраторы больницы, не изобретатели монитора и других механизмов или лекарств, а его рожает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от нее полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом".

Подготовка к родам при поступлении в стационар включает рутинные процедуры, такие как измерение температуры тела, определение пульса и артериального давления, бритье волос на лобке (полное или частичное), клизму. В родах температуру, артериальное давление и пульс следует измерять каждые 4 часа, по показаниям и чаще. В нашей стране принято брить волосы на лобке и, если нет противопоказаний (преэклампсия, кровотечение, угроза разрыва матки и др.), ставить очистительную клизму беременной.

Мнения по поводу кормления в родах различно во многих странах. В развитых странах из-за страха аспирации желудочного содержимого при общей анестезии (синдром Мендельсона) от приема пищи и жидкости в родах воздерживаются. Некоторые авторы с целью снижения кислотности в желу-дочном содержимом рекомендуют применять антацидные препараты и молоко. Однако, ни отказ от приема пищи, ни прием антацидных средств не дает 100% гарантии развития синдрома Мендельсона в случаях проведения общей анестезии (Roberts R.B., Shir-ley М.А., 1976, Tetambelf М.А., 1983, Mekay S., Maham C, 1988). Роды требуют большого количества энергии. Длительность родов трудно предсказать, и при этом источники энергии нужны матери и плоду.

Отказ от орального приема пищи ведет к дегидратации (обезвоживанию) и кетозу (дисбалансу кислотно-щелочной среды), и для лечения обычно используют внутривенное введение глюкозы и жидкости. Но при этом установлен подъем содержания глюкозы в сыворотке крови, что сопровож-дается подъемом уровня инсулина (и уменьшением уровня 3-гидроксибутирата). Это также ведет к возрастанию уровня глюкозы в плазме ребенка и как результат к снижению рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм может наблюдаться у плода, когда беременной вводится более 25 граммов глюкозы внутривенно во время родов. Это может привести к неонатальной гипогликемии, к подъему уровня лактата в крови. Чрезмерное внутривенное введение растворов, не содержащих натрия, может вести к гипонатриемии у матери и ребенка (Lucas A. et al, 1980, Rutter N. et al. 1980, Tarnow-Mordi N.O. et al. 1981, Lawrence G.F. et al. 1982).

Упомянутые выше осложнения, особенно дегидратация и кетоз, могут быть предотвращены оральным приемом жидкости во время родов и приемом легкой пищи, и это вполне оправдано у беременных с низким риском. Рутинная внутривенная инфузия вмешивается в естественный процесс и ограничивает свободное поведение женщины. Вопрос питания женщины перед родами требует дифференцированного подхода и дальнейшего изучения. В нашей стране, особенно у беременных высокого риска, во время родов воздерживаются от приема жидкости и пищи, а для энергетичес-кого обеспечения организма осуществляют внутривенное вве-дение глюкозы с витаминами, глюконата кальция и др.

Продолжительность родов. В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов по сравнению с цифрами приводимыми ранее. Это объясняется многими факторами. Так, в настоящее время в родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов или, иначе говоря, так называемое управление родами. Это выражается в широком применении физиопсихопрофилактической подготовки к родам, назначении спазмолитических и болеутоляющих средств, своевременном использовании эффективных утеротонических средств (окситоцин, простагландин и др.). Средняя продолжительность родов у первородящие 11-12 часов, а у повторяющихся - 7-8 часов. Согласно современным представлениям к категории патологических ("затяжных") относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов (ранее - более 24-х часов). В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, обусловленное накоплением в мышечных клетках недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь, молочной кислоты. В настоящее время многие авторы не склонны быстрые и стремительные роды относить к патологическим, ибо исход матери и плода вполне благоприятен (Струков В.А., 19ЙН, ева Э.М., 1997; Hughes T.B., et al.,1975; Brineat M., et al.) Быстрые и стремительные роды зависят от маточной активности и резистентности мягких тканей родовых путей.

Производить раннюю амниотомию (вскрытие плодного пузыря) с целью предупреждения .затяжных родов не следует, кроме случаев многоводия, маловодия, выраженной гипертензии. С целью "активного управления родами" многие авторы ;O'Driscoll К, Meagher D., 1986; Cohen G.R. et al., 1987; Lopez-Zeno J.A. et al., 1992) после спонтанного или искусственного вскрытия плодного пузыря, с целью ускорения родов проводили внутривенное введение окситоцина, и было отмечено уменьшение продолжительности родов, но при этом может наблюдаться гиперстимуляция матки, приводящая к внутриутроб-ному страданию плода, возрастает количество неонатальных нарушений, желтухи новорожденных. Поэтому внутривенное введение окситоцина должно проводиться только по показаниям.

Кесарево сечение. Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства. Этому способствуют развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реанимационной неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы. Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма в плане ведения родов через естественные родовые пути. Стремления решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения несостоятельны. По данным Российской Федерации частота кесаревых сечений в последнее десятилетие выросла примерно в 3 раза и в 1995 г. составила 11,0% и продолжает расти. В то же время, не наблюдается снижения перинатальной смертности - она равна примерно 18,0%, что требует изыскания путей ре-шения этой проблемы.

Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота кесарева сечения превышает 30%. Однако необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности может быть оправдано лишь до определенных пределов 10- 15% (Савельева Г.М. и соавт., 1989; Краснопольский В И и Рад-зинский В.Е, 1993; Nielsen N.F. et al, 1986; Erkkola R, 1997). В настоящее время "ультрахирургическое" направление в акушерстве уже постепенно уходит в прошлое. В ФРГ, Швеции и других странах Европы в последние годы абдоминальное родоразрешение не превышает 8-10%, а в Ирландии и в большинстве акушерских стационаров Великобритании составляет 5-6% при продолжающемся снижении перинатальной патологии.

Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов. Многими исследователями установлено, что в первом периоде положение на спине оказывает влияние на кровоток. Беременная матка может вызывать аорто-кавальную компрессию и уменьшать кровоток, что сказывается на состоянии матери (обморок) и плода. Положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и таким образом влияет на течение родов. Положения стоя и лежа на боку способствует сократительной активности матки (Чернуха Е.А., 1991; М. et al., 1980; Me. Manus T.J., Calder A.A., 1978; Williams ill., 1980; Chen S.Z. et al., 1987). Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность (меньше требуется анальгетиков), реже прибегают к стимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода (Chan D.P.C., 1963; Diaz A.G. et al., 1980; Hem-:, Saarikoski S., 1983; Melzack R., 1991). Хороший эффект оказывает принятие душа и ванны в первом периоде родов.

В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери (Чернуха Е.А., 1991; Prendiville W.J., et al., 1988; Thornton S. et al., 1988; Begley C.M., 1990). По данным отечественных авторов введение окситотических средств с профилактической целью у первородящих рекомендуется проводить при прорезывании головки, а у повторнородящих - при врезывании. Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию (Eggers T.R., Fliegner J.R., 1979; Schwartz R.H., Jones R.W.A., 1978). Установлено, что рутинное введение окситотических средств может увеличивать риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще отмечаются при введении эргометрина. Среди тяжелых осложне-ний на введение эргометрина следует отметить: остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого.

Окситоцин является более бережным препаратом, чем производные эрготала (Hogerzeil H.V. et al., 1992, 1994). Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано женщинам при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение артериального давления (Hendricks C.H., Brenner W.E., 1970; Secher M.J. et al., 1978). В развивающихся странах, особенно в тропических, применяют оральные окситотические таблетки (эргометрина), которые легче использовать, чем инъекции, и они более стабильны, хотя эффект оказался не очень выраженным (De Groot A. et al., 1996).

Ведение второго периода родов. В нашей стране период изгнания плода роженицы проводят в родовом зале, где все готово для приема родов. За рубежом второй период родов часто проводят в той же комнате, что и первый период, только трансформируется кровать для приема родов. Роды в пашей стране и в развитых зарубежных странах принимаются на специальной кровати в положении на спине с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны (в положении для литотомии). В случаях стремительных и быстрых родов и при синдроме сдавливания нижней полой вены, роды принимаются на боку.

В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают в положении на корточках или на специальных кроватях обеспечивающих вертикальное положение. В иностранной литературе положению женщин во втором периоде родов уделяется особое внимание (Stewart P., et al., 1983; Chen S.Z., et al., 1987; Johnstone F.D., et al., 1987; Gardosi J. et al., 1989; Allohbadia G.V., Vaidya P.R., 1992; Bhardwaj N. et al., 1995) и для этого предлагаются специальные кровати (Liddell H.S., Fisher P.R., 1985; Stewart P., Spiby H., 1989). Многие авторы считают, что вертикальная позиция или положение на боку во втором периоде родов имеет много преимуществ перед дорзальной позицией. При вертикальной позиции меньше дискомфорта ощущает роженица и легче тужиться, уменьшается боль, меньше разрывов промежности и влагалища, меньше родовой инфекции. Продолжительность второго периода родов уменьшается, выше оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении, снижается количество внутричерепных травм, уменьшается количество задержки плаценты, величина кровопотери и возрастает объем крови у плода (Botha М.С., 1968; Gardosi J., et al., 1989).

J.G. Russel (1982) успех метода объясняет увеличением межспинального диаметра и прямого диаметра выхода из таза. Но имеются и недостатки родов в вертикальном положении: плохо видна промежность и ее трудно "защищать" в процессе рождения ребенка, больше разрывов промежности третьей степени, трудно проводить мониторинг и эпидуральную аналгезию. Для проведения родов в вертикальном положении требуются специальные кровати. Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов беременная выбирает ту позицию, которая для нее удобна. Вертикальную позицию используют "необученные" беременные т.е. это та позиция которая им удобна.

Какова должна быть длительность второго периода родов? Следует сразу же отметить, что длительность родов у первородящих больше, чем у повторнородящих женщин. По данным многих авторов длительность второго периода родов у перворо-дящих равна примерно 45-60 минут, а у повторнородящих 15- 30 минут (Beazley J.M., 1996; Stewart K.C., et al., 1984; Menti-Coglon S.M., et al., 1995). Длительность второго периода родов часто определяется не от полного открытия шейки матки, а от начала потуг, что неправильно, а поэтому имеется большая разница в приводимых данных. Решение об укорочении второго периода родов должно основываться на состоянии матери и плода, а также на динамике (прогрессе) родов. Если имеется страдание плода или предлежащая часть медленно опускается в таз, то необходимо заканчивать роды. Эксперты ВОЗ считают, что если у первородящих второй период родов продолжается более 2-х часов, а у повторнородящих более 1 часа и возможность спонтанных родов в предполагаемое время небольшая, то следует подумать об окончании родов, влагалищным или абдоминаль-ным путем. Заслуживает внимание сообщение S.M. Menti-Coglon et al. (1995), который обследовал 6759 новорожденных у первородящих, рожденных в головном предлежании, массой более 2500 г и у 11% второй период родов продолжался более 3-х часов. Автором не выявлено связи между длительностью второго периода родов и низким Апгаром на 5-ой минуте, неонатальными нарушениями и поступлением детей в отделение интенсивной , терапии.

Методика оказания акушерского пособия при головном предлежании описана во всех учебниках, но она нередко нарушается, что отражается на состоянии матери и плода. Всегда следует помнить, что целью пособия является не только сохранение целостности промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода. В настоящее время большинство специалистов являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности. При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. Сторонников ведения родов с "защитой" промежности больше, чем без "защиты". В последнее десятилетие в нашей стране появилась тенденция к увеличению числа рассечений промежности в родах, что диктуется принципами снижения акушерского травматизма и перинатальной охраны плода. Возрастание частоты рассечений промежности обусловлено увеличением числа рождений крупных детей, гипоксией плода, увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, числа женщин, страдающих экстрагенитальной патологией. К выбору метода рассечения промежности следует подходить дифференцировано с учетом топографических особенностей ее строения, акушерской ситуации, размеров плода. Наблюдения показывают, что если принимающий роды всегда будет помнить о том, что целью оказываемого им пособия является не только сохранение целостности промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода, результаты для матери и плода будут значительно лучше. Важно правильно восстановить целостность промежности, и это легче выполнить при ее рассечении, чем после разрыва.

Ведение третьего периода родов. В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что по нашим данным при нормальных родах составляет 10 минут. Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности особенно в развивающихся странах (Kwast B.E., 1991). Частота послеродового кровотечения и задержки плаценты возрастает при наличии предрасполагающих факторов таких как, наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, осложненные роды: слабость родовой деятельности (родостимуляция), влагалищные оперативные роды и др. (Кулаков В.И. и соавт., 1997; Gilbert L., et al., 1987). По данным В.Н. Серова и А.Д. Макацария (1995) наиболее частой причиной кровотечений в родах является нарушения свертывающей системы крови. При гипо- и изокоагуляции и других нарушениях свертывающей системы крови, с целью профилактики кровотечения, в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы. Даже при низком риске беременности и при нормальном течении первого и второго периодов родов может наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Рациональное ведение третьего периода родов влияет на частоту осложнений и величину кровопотери. Среди методов ведения третьего периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки кверху рукой, расположенной выше симфиза (метод Роговина), и при этом кровопотеря оказалась меньшей и третий период короче, но нет достаточных доказательств о частоте послеродовых кровотечений и ручных отделений плаценты. При этом у 3% во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины, а это может привести к вывороту матки.

Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов, с целью профилактики кровотечения, оказалась такой же эффективной, как внутривенное применение окситоцина (5 ЕД) и эргометрина (0,5 мг) (Jrons D.W. et al., 1994). Способствует отслойке плаценты раннее пережатие пуповины и при этом плацента наполнена кровью, то есть упруга и при сокращениях матки легче отслаивается. Комбинированное действие окситотических средств и контрольная тракция за пуповину называется "активным ведением третьего периода" в противоположность выжидательному или физиологическому ведению. По данным литературы при активном ведении третьего периода родов получены более благоприятные результаты по сравнению с выжидательным, главным образом из-за того, что послеродовое кровотечение встречается реже и уровень гемоглобина после родов выше (Prendiville W.J., et al., 1988; Harding J.E., et al., 1989; Beglay C.M., 1990; Thigalathan В., et al., 1993). Мы придерживаемся активной тактики ведения третьего периода родов у женщин высокого риска (внутривенно вводим метилэргометрин 0,02% - 1,0 мл, реже окситоцин 5 ЕД) и по нашим данным частота кровотечений составляет 1,6%.

По данным ВОЗ (1990) послеродовым кровотечение называется, если кровопотеря составила 500 мл и более. К этому определению следует подходить критически, ибо кровопотеря 500 мл (или меньше) для женщин с выраженной анемией является патологической. По данным Z.Papp et al. (1997) кровопотеря до 250 мл (до 0,5% от массы тела) считается физиологической. К сожалению в акушерской практике кровопотеря часто определяется визуально ("на глаз"). Однако, если скурпулезно определять кровопотерю при вагинальных родах, то она составляет около 500 мл, и примерно у 5% женщин она равна более 1000 мл (Pritchard J.A. et al., 1962; Letsky E., 1991). По данным W. Prendiville et al. (1988) у 18% женщин при физиологическом ведении третьего периода родов кровопотеря равнялась 500 мл и более, и у 3% она была более 1000 мл. По нашему мнению, при низком риске нет показаний для активного ведения третьего периода родов, хотя по рекомендации ВОЗ (1990, 1994) третий период родов следует вести активно. Активное ведение третьего периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин, осложненных например, тяжелой анемией.

При отсутствии признаков отделения плаценты через 10- 15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано налаживание капельного внутривенного введения окситоцина и если, несмотря на введение окситоцина, нет признаков отделения плаценты, и нет наружного кровотечения, то через 30-40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

Обезболивание родов. Почти все женщины во время родов испытывают боль с индивидуальной степенью выраженности. Факторами вызывающими боль во время схватки являются: раскрытие шейки матки, гипоксия тканей матки, сдавливание нервных окончаний, натяжение маточных связок. Можно ли этих моментов избежать? Думаем нет, но следует использовать возможности снятия или уменьшения болевого ощущения. В последнее десятилетие большое внимание придается природным "глушителям боли" - эндорфинам и энкефалинам. Известно, что боль ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению - к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода и, если не разорвать эту патологическую цепочку, то это может привести к неблагоприятному исходу родов для матери и плода. Существует множество методов обезболивания родов и их разделяют на немедикаментозные и медикаментозные. Важным фактором уменьшения боли является эмоциональная поддержка беременной до и во время родов, как родственниками, так и медицинским персоналом. В этом плане большую роль играет психопрофилактическая подготовка к родам. Метод, который был предложен в нашей стране И.З. Вельвовским и К.И. Платоновым в 1940 году, но в настоящее время он используется не широко, ввиду того, что требует кропотливой, длительной индивидуальной подготовки беременной к родам с учетом ее физического и психоэмоционального состояния. Важным психологическим моментом во время родов, снижающим болевой фактор, является присутствие мужа или близкого роженице человека, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, которая будет вести роды. Среди немедикаментозных методов уменьшающих болевые стимулы являются: свободное движение роженицы в виде хож-дения, сидения в различных удобных позах, особенно в первом периоде родов. Можно использовать и другие неинвазивные, нефармакологические методы снятия боли, как например, принятие душа или ванны, касание и массаж. Отвлекает женщину от боли управление дыханием, умение расслабиться. Можно с успехом использовать гипноз, музыку. Специфическими нефармакологическими методами снятия боли при нормальных родах является воздействие на активные периферические чувствительные рецепторы - чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) (Чернуха Е.А. и соавт., 1985; Erkkola R, et al., 1980; Simkin P., 1989; Thomas J.L., et al., 1988). При данной методике идет бомбардирование афферентных волокон и "закрываются ворота для боли". Полагают, что при этом идет возрастание уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости. Предлагается наружное использование тепла, холода, акупунктуры, трав, ароматизированных масел. Немедикаментозные методы требуют много времени, усилий в обучении методик, и их эффективность непредсказуема в большей степени из-за сложности системы боли и особенностей человеческого организма. В развитых странах для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, который не проникал бы через плаценту и не влиял бы в той или иной мере на плод.

Требования, предъявляемые к медикаментозному обезболиванию родов:
- хороший болеутоляющий эффект; - отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода; - простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа. Для обезболивания родов используют неингаляционные анестетики (системные), ингаляционные, региональную анестезию. С целью обезболивания родов используют системные аналъгетики: опиоидные алкалоиды.

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева не менее, чем на 4 см (активная фаза родов). Обезболивание с помощью фармакологических препаратов требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности. Если возникают ка-кие-либо нарушения, введение обезболивающих средств прекращается. Не рекомендуется использовать медикаментозное обезболивание при ведении родов с рубцом на матке, при диспропорции таза и головки плода, так как может быть искажена клиническая картина возможной угрозы разрыва матки. Медикаментозные препараты комбинируют, чтобы вызвать эффект обезболивания, психомоторного покоя и спазмолитического воздействия. Все это ускоряет течение родов, предупреждает разрывы родовых путей. Сочетанное использование препаратов позволяет уменьшить их дозировку, усилить и продлить их действие без выраженного отрицательного влияния на плод и мать.

При физиологических родах необходимо сохранить сознание роженицы и ее активное участие, добиться стабильных гемодинамических и респираторных показателей, что отражает вегетативное равновесие. Необходимо учитывать возможность трансплацентарного перехода лекарственных препаратов к плоду. Через плацентарный барьер свободно переходят вещества с низкой молекулярной массой (600 и менее - газы, кристаллоиды), хорошо растворимые в липидах. При повышенной проницаемости плаценты к плоду проникают вещества и с высокой молекулярной массой (40 000-80 000), также их метаболиты. Снижение объема циркулирующей плазмы (гестоз, низкая плацентация, кровопотеря), гипопротеинемия способствуют повышению количественного содержания лекарств в крови, концентрационного градиента, в связи с чем препараты легче проникают к плоду.

Системное обезболивание. Наиболее часто пользуются следующими препаратами: промедол, дроперидол, диазепам (реланиум, седуксен), лексир (фортрал), трамал, баралгин, атропин, а также ингаляционными анестетиками и эпидуральной анестезией. В нашей стране широко используется промедол, реже морфин, анальгин, морадол и др. На введение анальгетических веществ наблюдается монотонность ритма плода, они нередко вызывают ресираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию. Кроме того, они снижают уровень эндорфинов (морфиноподобных веществ) в крови матери и ребенка. Введение системных анальгетиков показано при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см.

Промедол оказывает болеутоляющее, успокаивающее и спазмолитическое действие. Вводится подкожно, внутривенно, внутримышечно в виде 1% раствора по 1-2 мл. Сочетается с антигистаминными и седативными средствами (димедрол 1% - 1,0 мл, дипразин 25-30 мг, супрастин 10-15 мг, седуксен 5-10 мг), что вызывает состояние нейролепсии, психического покоя. Действие промедола начинается через 10-20 минут после введения и продолжа-ется 2 часа, поэтому в конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода. Механизм действия основан на взаимодействии с опиатными рецепторами. Легко проникает через пла-центу, угнетает дыхательный центр матери и плода. На введение петидина мо-жет наблюдаться ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение.

Дроперидол - 10-15 мг. Обладает седативным, противорвотным, противосудорожным действием. Улучшает периферическое кровообращение. Потенцирует эффект наркотических анальгетиков, особенно фентанила. Сочетание дроперидола (10-15 мг) с фентанилом (2,5-5 мг) вызывает состояние нейролептоанал-гезии (психический покой, аналгезия, сонливость, дремотное состояние, стабилизация гемодинамичес-ких показателей). Фентанил в 1000 раз сильнее промедола, отличается быстрым началом действия и кратковременностью (30-60 мин.) К ребенку поступает уже через 1 мин. Может вызвать внезапное и выраженное угнетение дыхания. При необходимости через 3-4 ч оба препарата в уменьшенной дозировке вводят повторно. Нейролептоаналгезию не назначают при гипертензии малого круга кровообращения, легочной недостаточности, бронхиальной астме.

Диазепам (валиум, седуксен, реланиум, нозепам) по 2,5- 10 мг внутримышечно обладает выраженным седа-тивным действием. Может применяться с промедолом. Применяется для снятия психомоторного возбуждения, уменьшения тошноты, рвоты, снятия судорог. Проникает через плацентарный барьер и оказывает обезболивающее влияние на плод. Назначается для медикаментозной защиты плода при затяжных, осложненных родах. Диазепам может вызывать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию, усиливает угнетающее влияние наркотических анальгетиков на дыхание ребенка.(Dalen J.F. et al., 1969; Catchlove F.H., Karfer E.R., 1971; Me Allistez C.B., 1980). Через 5 мин. наивысшая концентрация в крови ребенка, обнаруживается в крови ребенка в течение 3-4 дней. Сочетание анальгетиков с диазепамом (5-10 мг), седуксеном (10 мг), дипидолором (15 мг) или галидо-ром (50 мг) относится к атаралгезии, которая ликвидирует страх, тревогу, психическую напряженность.

Лексир (фортрал) 30 мг - относится к морфиноподобным анальгетикам. Оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику, дыхание. Нормализует базальный тонус миометрия, удлиняет период релаксации матки в диастолу схватки и тем самым усиливает эффективность родовой деятельности при гипертонической дисфункции матки. Препарат не обладает сколько-нибудь выраженным седативным эффектом.

Трамал (50-100 мг) - внутримышечно. Обладает умеренно выраженным обезболивающим действием. Апрофен оказывает болеутоляющее и спазмолитическое действие. Вводится подкожно или внутримышечно по 1 мл 1% раствора. Применяется в сочетании с промедолом (усиливает эффект обезболивания и ускоряет раскрытие зева). Баралгин (5 мл внутримышечно и внутривенно) в настоящее время широко используется как спазмолитический препарат. Обладает частично болеутоляющим действием. Предупреждает разрывы родовых путей.

Следует принимать во внимание, что хотя наркотики являются наиболее эффективными болеутоляющими средствами, они небезопасны из-за побочных влияний: угнетают дыхание у матери и плода в течение 2-3 ч после введения, вызывают ортостатическую гипотензию из-за периферической вазодилатации, снижают моторику желудка. Предпочтительно их внутривенное введение, так как при внутримышечном эффективная доза снижается вдвое.

При тяжелой дискоординации родовой деятельности их введение имеет прямое показание, так как они корригируют некоординированные маточные сокращения, снижают базальный тонус миометрия, увеличивают эффективность схваток.

К новым наркотическим анальгетикам относятся: меперидин (демерол, петидин, долантин) по 50-100 мг при внутримышечном и 25-50 мг при внутривенном введении; буторфанол (стадол, морадол) 1-2 мг и пентазолин (талвин) по 20-30 мг - опиодные агонисты, обладающие двойным действием с риском привыкания. Вызывают сильную сонливость.

Местная анестезия. Местные анестетики снижают АД, в результате чего ребенок оказывается в состоянии гипоксии, что способствует развитию ацидоза, в результате - молекулы анестетиков связываются с белками клеток и задерживаются в тканях, создавая высокие концентрации в печени, мозге и сердце, что может вызывать судороги, прекращение кровообращения (особенно, лидокаин). Все местные анестетики способны вызывать сужение сосудов матки, вследствие чего может нарушаться фетоплацентарный кровоток и возникнуть гипоксия у ребенка.

Лидокаин вводят эпидурально, парацервикально или в родовые пути. Обладает интенсивным обезболиванием, длящимся 2 часа. Легко проникает через плаценту. Такое интенсивное обезболивание приводит к торможению рефлекса освобождения окситоцина в ответ на растяжение шейки матки, поэтому снижается сила сокращений, увеличивается продолжительность 1 и 2 периода родов, уменьшается процент спонтанных родов. В организме матери подвергается биотрансформации (соединяется с глицином), что снижает возбудимость и силу СС, АД, может вызвать судороги.

Парацервикальная анестезия. Введение 0,25% раствора новокаина в количестве 10,0 мл с двух сторон шейки матки парацервикально (в условном по-ложении 4 и 8 часов) по 5,0 мл. Методика простая, достаточно быстро снимающая родовую боль. Условия: укорочение (но не сглаживание!) шейки матки и открытие цервикального канала на 2-3 см. Следует опасаться попадания раствора новокаина в сосуды плаценты, что вызывает брадикардию у плода. Поэтому парацервикальный блок не может применяться при низкой плацентации или предлежании плаценты.

Пудендальная анестезия (блок срамного нерва). Применяется для расслабления мышц тазового дна, промежности и обезболивания II периода родов при наличии крупного или маленького плода (преждевременные роды, ЗВУР), при ведении родов у беременной с гестозом, соматической или нейроэндокринной патологией, не допускающей длительных потуг, а также при наложении акушерских щипцов или применения вакуум-экстракции плода. Однако этот вид анестезии полностью не снимает родовую боль, недостаточен также для обезболивания операции ручного вхождения в матку.

Во многих странах, в том числе и в нашей, для обезболивания родов используют ингаляционный анестетик - закись азота в смеси с 50% кислородом. Роженица при этом находится в состоянии бодрствования, может тужиться. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закисью азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом. Среди различных региональных методов аналгезии эпидуральная аналгезия наиболее широко используется при нормальных родах (Robinson J.O., et al., 1980; Philipsen Т., Jensen N.H., 1989, 1990; Swanstrom S., Bratteby L.E., 1981; Thorp J.A. et al., 1993). Показания к ее применению более широкие:

- сильная боль в родах; - дискоординация родовой деятельности; - гипертензия в родах; - роды у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы;

- миопия средней степени.

Эпидуральная анестезия. Позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание. Применяется при осложненном течении беременности и родов (поздний гестоз, тазовое предлежание) или соматической патологии у роженицы (заболевания сердечно-сосудистой системы). Сущность этого метода заключается во введении опиоидов или местного анестетика в эпидуральное пространство с целью блокады спинальных сегментов. Боль практически полностью снимается. Пациентка находится в бодром комфортном состоянии на протяжении всех родов. При необходимости перехода к кесареву сечению эпидуральный блок усиливают и обеспечивают необходимый уровень и глубину аналгезии. Операцию проводят под продолжающейся, но углубленной перидуральной анестезией.

После родов, проведенных под перидуральной анестезией, может возникнуть постпункционная головная боль.

Для эпидуральной анестезии в нашей стране используется тримекаин. Эпидуральная аналгезия должна проводиться в хорошо оснащенном стационаре, опытным специалистом и находиться под последующим внимательным наблюдением. Эпидуральная аналгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного. При эпидуральной аналгезии удлиняется первый период родов и чаще используют окситоцин, возрастает количество вагинального оперативного родоразрешения, особенно, если аналгезия продолжается во втором периоде, в связи с подавлением рефлекса тужиться. При эпидуральной аналгезии возможны осложнения: отсутствие потуг, головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, признаки токсического воздействия анестетика (судороги, амнезия), попадание анестетика в субарахноидальное пространство и развитие спинального блока (остановка дыхания, паралич межреберных и диафрагмальных нервов, а также симпатических волокон, приводящий к тяжелому состоянию).

В определенной степени проведение эпидуральной анестезии, при низком риске, в развитых странах, как, например, Англия и США, детерминировано "культуральным фактором", тогда как в развивающихся странах многие роды проходят дома, без использования медикаментозных средств. В Нидерландах, где более 30% родов происходит на дому, и они протекают без медикаментозного обезболивания. Даже если роды проходят в госпитале, то при низком риске только у небольшого количества женщин проводится медикаментозное обезболивание (Senden J.P. M. et al., 1988). Фармакологические методы не должны заменять персонального внимания к рожающей женщине.

Литература: 1. Руководство по безопасному материнству. М., 2000 2. Физиология и патология родовой деятельности. М., 2000